Участвующими этиопатогенетических механизмах когнитивных – Часть 1. Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах развития психических расстройств.

Кровяков В.М. Психотравматология. Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах развития психических расстройств [DOC]

Монография. – Наука, 2005. – 290 с.Впервые в отечественной психиатрии психотравматология представлена, как направление исследований этиопатогенетических механизмов психических расстройств. Понимание всех аспектов психической травматизации и ее влияние на психогенез, условий приводящих к становлению психической патологии имеет непреходящее теоретическое и практическое значение. Важность данной работы связана с потребностью, раскрывающей разные положения теории и практики психиатрии. В ней представлены результаты исследования о роли психической травмы, психогений в этиопатогенезе континуума психических расстройств. Это основательная попытка создания руководства по психотравматологии. Рассмотрены аспекты психотравматологии, которые охватывают как общеизвестные и давно разрабатываемые, так и совершенно новые, хотя всем очевидные, но до сих пор не решенные.
Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи.Содержание:Введение. Актуальность проблемы изучения значения психической травматизации
в предопределении психических расстройств.
Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах развития психических расстройств
Психическая травма, психогении и их роль в возникновении психических расстройств (пограничный и психотический регистры). Обзор литературы по проблеме
Роль травматизации при невротических, адаптационных реакциях, неврозах.
О роли психической травматизации в развитии расстройств личности (психопатии).
Семейные отношения и их роль в формировании патогенных состояний личности и психических расстройств.
Психическая травма, психогении и концепция психической адаптации.
Психическая травма — подходы к систематизации.
Частота психических травм, психогений в анамнезе больных с расстройствами психотического регистра
Цели и задачи исследования.
Теоретический конструкт методологии, основные параметры.
Описание методов исследования и их обоснование.
Общая характеристика обследованных больных.
Результаты исследования.
Окружающая среда и основные аспекты психогенеза. Психическая дезадаптация, как проявление на психическую травму, депривации, психогении в значимые возрастные периоды психогенеза
Факторы микросоциального окружения и психогенез. Характер психосоматического состояния и реагирования, поведенческих проявлений на депривации, психогении в значимые возрастные периоды развития.
Взаимосвязь патологического психогенеза, психопатологических расстройств с перенесенными психической травмой, депривациями, психогениями.
Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах психических расстройств
Значимые коррелятивные связи, причинно-следственные отношения внутри комплекса биологических и психогенных факторов в объяснении механизмов психопатологических состояний.
Этиопатогенетические механизмы психических расстройств. Роль и значение психотравмирующих факторов в возникновении и динамике психических расстройств.Психотравматология
Теоретические и методологические проблемы психотравматологии
Основные цели и задачи психотравматологии. Структура и основные направления психотравматологии. Психическая травма, психогении в этиопатогенетических механизмах развития психических расстройств.
Общие вопросы этиопатогенеза психических расстройств в психотравматологии.
Организационный, правовой аспекты психотравматологии.
Лечебно-реабилитационный и профилактический аспекты в психотравматологии.
Клиника последствий острой психотравматизации. Реакция на стресс и нарушения адаптации. Адаптационные (ситуационные, невротические), связанные со стрессом расстройства. Реактивные состояния и психозы
Психические реакции.
Реакции и состояния.
Изнасилование.
Адаптационные (ситуационные, невротические), связанные со стрессом расстройства.
Реактивные состояния и психозы.
Клинические и социально-психологические рекомендации лечебно-коррекционных мероприятий для профилактики и лечения психических расстройств, восстановления и коррекции процессов психического развития
Этап начальных проявлений — медицинский аспект проблемы.
Этап начальных проявлений — социальный аспект проблемы.
Этап отдаленных последствий — медицинский аспект проблемы.
Этап отдаленных последствий — социальный аспект проблемы.
Заключение
Литература

www.twirpx.com

Барьер психической адаптации и этиопатогенетическая сущность пограничных состояний.

Важнейшим показателем психической
дезадаптации является нехватка «степеней
свободы» адекватного и целенаправленного
реагирования человека в условиях
психотравмирующей ситуации, приобретающей
вследствие этого индивидуально-экстремальный
характер. Можно допустить, что это
происходит вследствие прорыва строго
индивидуального для каждого человека
функционально-динамического образования
— так называемого адаптационного
барьера. Этот барьер как бы вбирает в
себя все особенности психического
склада и возможности реагирования
человека. Хотя он базируется на двух
(расчленяемых лишь схематически) основах
— биологической и социальной, но по
существу является их единым интегрированным
функционально-динамическим выражением
(схема 1).

Схема 1. Функциональный барьер психической
адаптации.

В этой интеграции наиболее полно
проявляется диалектическое единство
биологического и социального,
обеспечивающее формирование личности
человека, его индивидуальной психической
адаптации и создание возможностей для
«переработки психотравмирующего
воздействия».

А.А. Меграбян (1975) обращает внимание на
три уровня биологических и психических
автоматизмов, обеспечивающих активную
адаптацию человека. Первый из них —
общебиологический уровень саморегуляции
— обеспечивает динамическое постоянство
внутренней среды организма, выработанное
в процессе филогенеза и поддерживающее
автономность основных жизненных
процессов. Второй, более высокий уровень,
обеспечивая генетически унаследованные
системные общебиологические автоматизмы,
определяет тем самым инстинктивные
формы поведения, являющиеся функцией
спинальных, стволовых и подкорковых
отделов центральной нервной системы.
Третий, высший уровень автоматизма —
парциальный гностический автоматизм
— развивается в течение жизни человека
под влиянием его личностных потребностей
и волевой активности и связан с корковой
деятельностью головного мозга. Есть
основания допустить, что эти три уровня
находятся в тесной функциональной
связи, нарушение которой, так же как и
дезинтеграция деятельности каждого из
них в отдельности, неизбежно ведет к
изменению активности барьера психической
адаптации.

Биологические механизмы, участвующие
в формировании указанных уровней
автоматизмов и поддерживающие
адаптационные возможности реагирования
человека на окружающее, в большинстве
своем — результат генетического и
конституционально-детерминированного
развития. Именно генотип определяет
потенциальные возможности развития
биологической базы барьера психической
адаптации. Формирование основных
параметров гомеостатических механизмов
у человека заканчивается, как известно,
в первый период постнатального онтогенеза.
В последующем вне болезненного
вмешательства они не имеют тенденции
к резким изменениям, хотя в критические
возрастные периоды (половое созревание,
инволюция) и могут наступать достаточно
выраженные сдвиги в функциональной
активности различных биологических
механизмов.

Именно индивидуальные варианты
постоянства гомеостатических реакций
во многом предопределяют особенности
функционирования биологических
механизмов, формирующих темперамент
человека, в том числе и патологические
его варианты. Говоря о гомеостазе, мы
имеем в виду учение C.Bernardо защитных реакциях
больного организма, направленных на
восстановление нарушенного равновесия
внутренней среды организма, и концепциюW.B.Cannon(1939), который в своей книге «Мудрость
тела» термином «гомеостазис» обозначал
совокупность механизмов, поддерживающих
постоянство условий внутренней среды
организма и противодействующих нарушающим
их влияниям. К этим условиям он относил
температуру тела, уровень сахара и
кальция в крови, артериальное давление
и другие, более сложные биологические
показатели. Механизмы психической
адаптации, конечно, базируются на
гомеостатической основе, но они
ориентируют человека не только в
отношении «внутренней», но главным
образом в отношении «внешней» среды
(являющейся для человека социально
детерминированной), с которой «мудрость
тела» не справляется.

Одной из наиболее общих характеристик
живого, на каком бы уровне его ни
рассматривать (от организма в целом до
субклеточных структур), современные
патологи считают «принцип неравновесности»
(Адо А.Д., 1985). Он заключается в том, что
организм человека постоянно поддерживает
состояние, препятствующее уравниванию
биологических и других процессов
жизнедеятельности с окружающей средой.
Прекращение жизни наступает тогда,
когда заканчивается «неравновесное
состояние» и наступает полное равновесие
с окружающей неживой природой. По
аналогии с этой общебиологической
закономерностью можно провести параллель
между активностью психически здорового
человека и широтой диапазона функциональных
возможностей барьера психической
адаптации. По мере сужения широты этого
диапазона снижаются психическая
активность человека, а следовательно,
и его «неравновесность» и жизненные
возможности.

Биологическая основа адаптационного
барьера создает лишь чисто природные
возможности для его функциональной
активности. Этот барьер не может
формироваться и существовать у человека
без второй своей основы — социальной,
являющейся, по выражению Н.П. Дубинина,
«надбиологической сферой», передающейся
«от поколения к поколению по иным
каналам, нежели генетическая информация,
записанная в молекулах ДНК». /37- С.75/
Благодаря этой «надбиологической сфере»
человек на протяжении всей своей жизни
присваивает элементы общественного
окружения — образы людей, убеждения,
этические нормы, эстетические вкусы и
т.д. Именно социальная среда возбуждает
или тормозит генетически обусловленное
развитие человека. В этом смысле можно
говорить о биосоциальной природе
человека, развивающегося под слитным
влиянием биологического начала и
социального воздействия.

И.Т. Фролов пишет, что «в отличие от всех
других живых существ, которые лишь
биологически приспосабливаются к среде
путем фенотипических и генотипических
изменений в ходе адаптациогенеза под
контролем естественного отбора, человек,
оставаясь практически неизменным в
генотипически-видовом отношении,
социально адаптируется к среде путем
ее преобразования…». /38- С.84/ Это
подтверждает позицию А.И. Опарина (1959),
подчеркивавшего, что развитие человека
происходит не путем биологической
эволюции отдельных людей, а путем
совершенствования социальной формы
движения материи. Он замечает, в частности,
что было бы неверно представлять человека
в будущем «в каком-то необычном
биологическом совершенстве, в том, что
у него вырастет голова размером с пивной
котел или вообще он по своему уму
превратится в какого-то сверхчеловека».
/39- С.583/

Социальная среда, опираясь на биологические
особенности человека, формирует его
сознание, определяет социально-психологическое
своеобразие, создает неповторимые
личностные особенности. Личность
человека всегда носит целостный характер,
отражающий, по словам Д.Н. Узнадзе (1966),
«упорядоченное единство» всех
биологических и психологических функций.
Он отмечал, в частности, что в активные
отношения с действительностью вступает
непосредственно сам субъект, а не
отдельные акты его психической
деятельности. Исходя из этого положения,
Д.Н. Узнадзе подчеркивал, что психология
как наука должна исходить не из понятия
отдельных психических процессов. А.Н.
Леонтьев (1971) развивает эту точку зрения
с несколько иной стороны, говоря о
личности человека как об «особом целом»,
формирующемся только у человека и
представляющем собой «относительно
поздний продукт общественно-исторического
и онтогенетического развития. Человек
рождается в качестве индивида, имеющего
те или иные особенности, но он не рождается
личностью». /40- С.202/ В этой связи А.Н.
Леонтьев подчеркивает, что мы говорим
об индивидуальных особенностях животного
или новорожденного ребенка, но не говорим
о личности животного или младенца.
«…Разгадка психологической проблемы
личности лежит не непосредственно в
совокупности свойств человека как
индивида (т.е. в биологической базе,
обеспечивающей, по нашим представлениям,
лишь одну из основ барьера психической
адаптации) и не непосредственно во
внешних условиях… самих по себе, а в
том, как складывается бытие человека в
обществе» /40/ (т.е. в системе
социально-психологических контактов,
обеспечивающей другую основу барьера
психологической адаптации).

Нам представляется, что использование
идеи о барьере психической адаптации
и составляющих его механизмах может
содействовать более четкому интегрированному
представлению о психической деятельности.
Именно в барьере психической адаптации
как бы сосредоточиваются все потенциальные
возможности адекватной и целенаправленной
психической деятельности.

Барьер психической адаптации динамичен,
он определяет грань «порядка» и
«беспорядка» в системной деятельности.
Функциональные возможности адаптационного
барьера под влиянием биологических и
социальных факторов, образно говоря,
постоянно разрушаются и вновь создаются.

При состоянии психического напряжения,
обусловленном самыми разнообразными
причинами (в первую очередь объективной
смысловой значимостью воздействующих
на человека природных и социальных
факторов), происходит приближение
барьера адаптированного психического
реагирования к индивидуальной критической
величине. При этом человек использует
все резервные возможности и может
осуществлять особенно сложную
деятельность, полностью предвидя и
контролируя свои поступки и не испытывая
тревоги, страха и растерянности,
препятствующих адекватному поведению.

Односторонние суждения о стрессовых
влияниях как безусловно отрицательных
факторах, по-видимому, неверны. Под
влиянием усиленных нагрузок постепенно
формируются более расширенные возможности
индивидуального барьера психической
адаптации. Можно допустить, что
функциональные возможности психической
деятельности человека не расширялись
бы без экстремальных воздействий и
обязательного в этих случаях эмоционального
напряжения. Как все другие системы и
органы требуют для своего развития
тренировок, так и эмоционально-стрессовые
реакции в какой-то мере и до определенного
предела закаляют человека, создают для
его жизневоспитания и деятельности
новые условия. Напротив, отсутствие
периодов напряженной психической
активности ведет к снижению пластических
возможностей человека преодолевать
возникающие в жизни трудности. В тех
условиях, когда стрессовые реакции
относительно кратковременны и не
сопровождаются стабильными
психопатологическими или психосоматическими
проявлениями, их оценка в качестве
единственного патогенного начала тех
или иных заболеваний может быть весьма
условной.

Длительное и особенно резкое напряжение
функциональной активности барьера
психической адаптации приводит, как
правило, к его перенапряжению. Это
проявляется в виде так называемых
преневротических состояний, выражающихся
лишь в отдельных и незначительных
(наиболее легких) нарушениях (повышенная
чувствительность к обычным раздражителям,
незначительная тревожная напряженность,
беспокойство, элементы заторможенности
или суетливости в поведении, бессонница
и др.). Они не вызывают изменений
целенаправленности поведения человека
и адекватности его аффекта, носят
временный и парциальный характер.

Если же давление на барьер психической
адаптации усиливается и все его резервные
возможности оказываются исчерпанными,
то происходит надрыв барьера —
функциональная деятельность в целом
хотя и продолжает определяться прежними
(«нормальными») показателями, однако
нарушенная целостность ослабляет
возможности психической активности.
Вследствие этого в той или иной степени
сужаются рамки приспособительной
адаптированной психической деятельности,
а также появляются качественно и
количественно новые формы приспособительных
и защитных реакций. В частности,
наблюдается неорганизованное и
одновременное использование многих
«степеней свободы» действия, что ведет
к сокращению границ адекватного и
целенаправленного поведения человека.
В клинической практике это выражается
в появлении невротических расстройств.
С клинической, социальной и философской
позиций они представляют собой болезненное
проявление, существенно отличающееся
от состояния здоровья. Такое понимание
невротического состояния созвучно с
точкой зрения И.В. Давыдовского,
отмечавшего, что «ключ к пониманию
неврозов лежит, по-видимому, в широкой
и индивидуально изменчивой приспособительной
(«организационной», «распорядительной»)
деятельности нервной системы» /41- С.93/,
которая в определенных условиях принимает
новые качественные характеристики. При
этом следует иметь в виду, что большое
количество «вредностей», способствующих
нарушению барьера психической адаптации,
вызывает ограниченное число универсальных
и неспецифических клинических проявлений
(с этим связано известное правило Карла
Бонгофера: «по клинической картине
невозможно судить об определенной
вредности»).

Основу дезадаптации психической
деятельности при пограничных формах
психических расстройств определяет
ослабленная активность системы
психической адаптации. При возникновении
же большинства психотических, так
называемых продуктивных, психопатологических
образований состояние барьера психической
адаптации далеко не всегда может быть
оценено как ослабленное. В этих случаях
психическая деятельность характеризуется
извращенной либо пораженной (частично
или тотально) активностью, определяемой
новыми временными или достаточно
стабильными качественными характеристиками.
Однако в любом случае индивидуальность
проявлений ослабления, извращения и
поражения психической деятельности во
многом зависит от темпа, интенсивности
и глубины патогенного воздействия на
систему психической адаптации.

Исходя из системного представления о
патогенетических механизмах состояний
психической дезадаптации, сопровождающихся
невротическими расстройствами, можно
представить, что они образуют некий
«заколдованный круг». Отдельные звенья
этого круга как бы поддерживают друг
друга, давая определенную целостность
окружности (рис. 3). Вместе с тем они же
могут компенсировать какие-либо
недостатки в функциональной активности
соседних звеньев. Неспецифические
универсальные невротические проявления
могут как бы «включаться» и проявляться
в результате влияния разных как
экзогенных, так и эндогенных факторов.
При этом всякий раз недостаточными
будут не только собственная функциональная
активность этого фактора, но и
компенсаторные механизмы всех остальных.
С точки зрения общей концепции развития
патологических процессов (Адо А.Д., 1975)
указанные представления о «запускных
механизмах» невротических расстройств
отражают суждения о том, что каждая
болезнь вне зависимости от вызвавшей
ее причины — яда, инфекции, радиации,
эмоционального стрессового воздействия
— всегда начинается с того или иного
повреждения какой-либо части организма,
а через него — и организма в целом. Без
широкого представления о механизмах,
обусловливающих психическую адаптацию
человека, а также определяющих ее
патологические проявления, сопровождающиеся
пограничными состояниями, невозможно
адекватно оценивать состояние больных
и обосновывать терапевтическую и
реабилитационную тактику.

Рис. 3. Круг основных этиологических и
патогенетических звеньев, определяющих
включение симптоматики невротического
уровня.

studfiles.net

О. Г. Сыропятов. Интервальная психопатология

   В феноменологической психиатрии диагноз устанавливается на основе феноменологического метода, который должен актуализировать осознанное внутреннее переживание пациента, в максимальной степени освободив его от предрассудков. Для исследователя форма того, «как» пациент переживает, имеет первоочередное значение. В понимании проверяется, насколько форма соответствует содержанию. Ясперс и его последователи вопреки ничтожному, с диагностической точки зрения, значению генетического понимания, выдвинули в качестве главного критерия психоза наличие разрыва в биографическом развитии личности и отсутствие смысловой континуальности. Само психотическое состояние, врывающееся в сознание, Ясперс описывал метафорически – как «элементарно данное», «основывающееся на элементарных опытах, простейших переживаниях», «не поддающееся психологическому воздействию», «первично бессодержательное, которое ещё должно обрести содержание». Психотическое состояние ассимилирует Я, не терпит посредничества и лежит по ту сторону языкового выражения и способности понимать. Это приводит к беспомощности. Феноменологический метод, применяемый при исследовании и самоописании, позволяет актуализировать психотическое состояние.
   На установленной Ясперсом дихотомии невроза и психоза основывается полярность терапевтической практики: если неврозами занимается понимающая психотерапия, предполагающая вовлечение в процесс лечения личности пациента, то в случае эндогенных психозов больших успехов достигли психофармакологи.
   Психотерапия, какой её видит Ясперс, построена на идее достижения свободы клиента от зависимости (болезней, привычек, стереотипов). Свободу и новые возможности человек открывает в пограничных ситуациях, он становится целостным благодаря его соотнесённости с чем-то другим во всех формах его бытия: 1) бытия в мире, соотнесённого с этим миром; 2) сознания, соотнесённого с его объектами; 3) духа, соотнесённого с идеей соответствующего целого; 4) экзистенции, соотнесённой с транценденцией.
   На втором шаге – этапе генетического понимания – исследователь пытается воспроизвести биографическое развитие личности и представить его в качестве осмысленного континуума.
   В феноменологической диагностике используются принципы К. Шнайдера (1999).
   Первый принцип Курта Шнайдера гласит: «В связи с возможностью полного феноменологического сходства психопатологическим симптомом (психической болезнью) признается лишь то, что может быть таковым доказано». Это доказательства с помощью законов логики – науки о законах правильного мышления, или науки о законах, которым подчиняется правильное мышление. Доказательство наличия психического расстройства, согласно принципу Курта Шнайдера, базируется на двух аспектах логики: 1) оценке логики поведения и объяснения этого поведения испытуемым и 2) логике доказательства. В доказательстве обычно различают тезис, аргумент и форму доказательства. В области клинической психологии и психиатрии это выглядит так: тезис – обследуемый психически болен, аргумент (аргументы) – к примеру, «его мышление алогично, имеется бред», форма доказательства – доказывается, почему его мышление диагност считает алогичным, на основании каких критериев высказывания мы можем расценивать как бредовые и т. д.
   Вторым принципом, которому следует научная диагностическая доктрина, является принцип «презумпции психической нормальности». Суть его заключается в том, что никто не может быть признанным психически больным до того, как поставлен диагноз заболевания или никто не обязан доказывать отсутствие у себя психического заболевания. В соответствии с этим принципом человек изначально для всех является психически здоровым, пока не доказано противное, и никто не вправе требовать от него подтверждения этого очевидного факта.
   Феноменологический подход в диагностике, в отличие от позитивистского, использует принципы понимающей, а не объясняющей психологии. Переживание человека рассматривается многомерно, а не толкуется (как это принято в ортодоксальной психиатрии и психологии) однозначно. За одним и тем же переживанием может скрываться как психологически понятный феномен-признак, так и психопатологический симптом. Для феноменологически ориентированного диагноста не существует однозначно патологических психических переживаний. Каждое из них может относиться как к нормальным, так и к аномальным. Если в рамках ортодоксальной психиатрии вопрос нормы-патологии трактуется произвольно на базе соотнесения собственного понимания истоков поведения человека с нормами общества, в котором тот проживает, то в при использовании феноменологического подхода существенное значение для диагностики имеет субъективные переживания и их трактовки самим человеком.
   Использование феноменологического метода в диагностическом процессе, по Ю.С.Савенко, должно включать восемь, применяемых последовательно и описанных ниже, принципов:
   1. Рассмотрение самого себя как тонкого инструмента, органа постижения истины и длительное пестование для этой цели.
   2. Особая установка сознания и всего существа: благоговейное отношение к Истине и Природе, трепетное – к предмету постижения.
   3. Боязнь привнести что-то инородное от себя, замутнить предмет изображения, исказить его. Этому служит процедура феноменологической редукции или «эпохе» (греч. – воздержание от суждения), представляющая последовательное, слой за слоем, «заключение в скобки», т. е. «очищение» от всех теорий и гипотез, от всех пристрастий и предубеждений, от всех данных науки, «сколь бы очевидными они ни были». Временная «приостановка веры в существование» всех этих содержаний, отключение от них высвобождает феномены из контекста нашей онаученной картины мира, а затем и повседневного образа жизни, «сохраняя при этом их содержание в возможно большей полноте и чистоте». Эта процедура включается по мере необходимости на любой ступени феноменологического исследования. На начальном этапе она возвращает нас в «жизненный мир», т. е. к универсальному горизонту, охватывающему мир повседневного опыта, освобожденному от всевозможных научных и квазинаучных представлений, заслонивших первозданную природу вещей.
   4. «Феноменология начинается в молчании», внутренней тишине, забвении всего не относящегося к данному акту постижения, отключении от круговерти собственных забот. Любая собственная активность помеха. Вплоть до ведения самой беседы в лучшем случае первой встречи с психически больным. Нередко продуктивнее «смотреть и слушать со стороны» беседу коллеги с больным.
   5. Полное сосредоточение внимания на предмете, точнее на его «горизонте», т. е. не только моменте непосредственного восприятия, но всех «до» и «после», всех скрытых, потенциальных, ожидаемых сторонах предмета, т. е. на предмете, взятом во всем его смысловом поле.
   6. Далее следует процедура «свободной вариации в воображении», в которой совершается совершенно произвольная модификация предмета рассмотрения в различных аспектах посредством мысленного помещения его в разнообразные положения, ситуации, лишения или добавления различных характеристик, установления необычных связей, взаимодействия с другими предметами и т. д. Задача – уловить в этой игре возможностей инвариантность варьируемых признаков. Этим достигается усмотрение сущности в виде конституирования феномена в сознании в ходе постепенной «кристаллизации» его формы. Это и есть «категориальное созерцание» (в отличие от чувственной или «эйдетической интуиции»).
   7. И, наконец, описание, по словам Гуссерля, «лишь тот, кто испытал подлинное изумление и беспомощность перед лицом феноменов, пытаясь найти слова для их описания, знает, что действительно значит феноменологическое видение. Поспешное описание до надежного усмотрения описываемого предмета можно назвать одной из главных опасностей феноменологии». В связи частой уникальностью описываемого используется описание через отрицание, описание через сравнение (метафоры, аналогии), описание через цитирование и передачу целостных картин поведения. Необходимо взыскательное отношение к лексическому выбору и терминологии, внимание к оттенкам не только смыслового поля, но и этимологических истоков, к звуковому и зрительному гештальту слов.
   8. Истолкование скрытых смыслов, герменевтика – позднейшее дополнение феноменологического метода – фактически представляет самостоятельный метод следующей ступени, выходящий за пределы феноменологии в собственном смысле слова.
   Для приближения теории феноменологической психологии к повседневной практике выделим и прокомментируем четыре основных ее принципа.
   Принцип понимания (1), как уже упоминалось выше, используется как противопоставление принципу объяснения, широко представленному в ортодоксальной психиатрии и основанному на критерии понятности или непонятности для нас (сторонних наблюдателей) поведения человека, его способности поступать правильно и исключать нелепые высказывания и действия. В рамках феноменологического подхода критерий понятности переходит в русло понимания и согласия диагноста с логичностью трактовки собственных переживаний и реакций на них. Без понимания субъективности переживания человека нельзя сделать вывод об их обоснованности и логичности.
   Принцип понимания позволяет нам отделить психологические феномены от психопатологических симптомов и постараться их противопоставить чисто лингвистически. Один и тот же феномен после акта понимания, вчувствования может быть нами назван либо аутизмом, либо интраверсией, резонерством или демагогией, амбивалентностью или нерешительностью и т. д.
   Следующим феноменологическим принципом является принцип «эпохе», или принцип воздержания от суждения (2). В диагностическом плане его можно было бы модифицировать в принцип воздержания от преждевременного суждения. Его суть заключается в том, что в период феноменологического исследования необходимо отвлечься, абстрагироваться от симптоматического мышления, не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в рамки нозологии, а пытаться лишь вчувствоваться. Следует указать, что вчувствование не означает полного принятия переживаний человека и исключение анализа его состояния.
   Два следующих принципа феноменологического подхода к диагностике могут быть обозначены как принцип беспристрастности и точности описания (3), а также принцип контекстуальности (4). Принцип беспристрастности и точности описания клинического феномена заключается в требовании исключить любые личностные (присущие диагносту) субъективные отношения, направленные на высказывания обследуемого, избежать субъективной их переработки на основании собственного жизненного опыта, морально-нравственных установок и прочих оценочных категорий. Точность описания требует тщательности в подборе слов и терминов для описания состояния наблюдаемого человека. Особенно важным в описании становится контекстуальность наблюдаемого феномена, т. е. его описание в контексте времени и пространства – создание своеобразных «фигуры и фона». Принцип контекстуальности подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. В этом отношении контекстуальность позволяет определить место и меру осознания проводимого человеком феномена.
   Существенна также историческо-культуральная контекстуальность. Диагностическая оценка убежденности в факте энергетического вампиризма, экстрасенсорного воздействия невозможна без культурологического контекста. Вне его она теряет смысл.

§ 2.2 Принципы диагностических альтернатив

   Вследствие трудностей, стоящих на пути диагностического процесса разработан набор принципов-альтернатив (Менделевич В.Д.). В его основании заложены принципы феноменологического подхода в психологии и психиатрии – каждое целостное индивидуальное психическое переживание человека (феномен) должно рассматриваться как многозначное, позволяющее понимать и объяснять его как в категориях психопатологических, так и психологических. Практически не существует психических переживаний человека, которые могут быть однозначно и априорно причислены к рангу симптомов, также как и признанными абсолютно адекватными.
   По В.Д. Менделевичу выделяюся несколько подобных принципов-альтернатив: болезнь-личность, нозос-патос, реакция-состояние-развитие, психотическое-непсихотическое, экзогенное-эндогенное-психогенное, дефект-выздоровление-хронификация, адаптация-дезадаптация, негативное-позитивное, компенсация-декомпенсация, фаза-приступ-эпизод, ремиссия-рецидив-интермиссия, тотальность-парциальность, типичность-атипичность, патогенное-патопластическое, симуляция-диссимуляция-агравация.
   Перечисленные принципы-альтернативы способствуют обоснованию многомерного подхода к оценке психического состояния человека взамен примитивной одномерной оценке в координатах больной-здоровый (нормальный-ненормальный).

2.2.1 Болезнь-личность

   Принцип «болезнь-личность» является основополагающим в диагностическом феноменологически ориентированном процессе. Он предопределяет подход к любому психологическому феномену с двух альтернативных сторон: либо наблюдаемый феномен является психопатологическим симптомом (признаком психической болезни), либо он является признаком личностных особенностей, например, мировоззрения человека, традиционного для его этноса, культурной или религиозной группы стереотипа поведения.
   Особенно ярко альтернатива «болезнь-личность» может быть продемонстрирована на примере такого феномена как убежденность в чем-либо, которую можно представить в виде альтернативы бред-мировоззрение, бред-суеверие. Убеждения не мегут являться основой для диагностики психопатологии.
   К примеру, убежденность человека в том, что его плохое самочувствие связано с «наведением порчи» чаще трактуется в современной культуральной среде как суеверие, а не как симптом, поскольку убеждение в возможность «наводить порчу, сглаз» является достаточно типичной мировоззренческой установкой.
   В советское время убежденность человека в том, что он находится под воздействием «энергетических вампиров» была бы истолкована психиатрами как бредовая, сегодня – она чаще всего трактуется как мировоззренческая установка. Особенные трудности возникают при информации о «воздействии психотронного оружия» с описаниями признаков поражения в СМИ.

2.2.2 Нозос-патос

   Принцип-альтернатива «нозос-патос» позволяет трактовать любой психологический феномен в системе координат, использующей понятия болезни (нозос) и патологии (патос). Под первым в психиатрии подразумевают болезненный процесс, динамическое, текущее образование; под вторым – патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития (Снежневский A.B.).
   Наблюдаемый диагностом психологический феномен в соответствии с этим принципом должен трактоваться либо как имеющий нозологическую специфичность, имеющую болезненный механизм возникновения и развития, обладающий тенденцией к изменениям, прогредиент-ности, эволюции или регрессу; либо как патологическое образование, не склонное к каким-то существенным трансформациям, не имеющее этиологических факторов и патогенетических механизмов в медицинском смысле этих терминов, а также обладающее свойствами устойчивости, резистентности, стабильности.
   Нозос и патос являются крайними (патологическими) вариантами различных по свое сути процессов или спектров. Так, нозос располагается в спектре здоровье-болезнь, а патос в спектре норма-патология.
   По мнению Ю.С. Савенко, спектр норма-патология носит характер континуума, наблюдаются плавные переходы от одного состояния к другому. В то время как спектр здоровье-болезнь не является континуумом и можно отметить ступенеобразность переходов. Вследствие этого, с позиции феноменологического подхода, переход между непсихотическим и психотическим этапами носит качественный (скачкообразный) характер, вследствие чего «вчувствоваться в психоз» невозможно.
   Два приведенных спектра отражают современные представления о характере взаимосвязи нормы и здоровья. Понятие здоровой деятельности, здорового самочувствия, здорового поведения значительно шире, богаче и разнообразнее, чем понятие нормального. Здоровье определяется как состояние полного физического, умственного и социального благополучия и основывается на субъективном ощущении здоровья. Вследствие чего его диапазон расширяется. Норма же в медицине определяется как оптимум функционирования и развития организма и личности, оценка которого требует объективного (насколько это возможно) и сравнительного подхода. По данным некоторых исследователей-психиатров, норма составляет лишь одну треть здоровья. Условно это соотношение можно определить так: человек признается здоровым, но «ненормальным», т. е. субъективно он не испытывает никаких болезненных проявлений, отмечает комфортность собственного самочувствия (полное благополучие), но при этом объективно отмечается отклонение от оптимума функционирования.
   К нозосу относят болезненные процессы и состояния, такие как шизофрения, биполярное аффективное расстройства, инволюционные, сосудистые, инфекционные и иные психозы; к патосу – в первую очередь, расстройства личности, дефектные состояния, аномалии развития, т. е «нозологии».

2.2.3 Реакция-состояние-развитие

   Альтернатива «реакция-состояние-развитие» является одной из важных при феноменологическом анализе психологического состояния обследуемого. Она позволяет ввести в этот анализ параметры стимула и реакции, внешнего и внутреннего. При этом оценка психологического феномена строится на основании оценки конгруэнтности или неконгруэнтности приведенных параметров. Этот принцип-альтернатива, также как другие, позволяют использовать многомерный подход, что позволяет корректно подойти к ответу на многие диагностические вопросы.
   Психической реакцией в клинической психологии называется кратковременный (не дольше 6 месяцев) ответ на какую-либо ситуацию или внешнее воздействие. Психическим состоянием обозначается стойкий психопатологический синдром без склонности к развитию или регрессу (длительностью более 6 месяцев). Под психическим развитием понимается патологический процесс с внутренними закономерностями симптомообразования.

2.2.4 Психотическое-непсихотическое

   Данное альтернативное разделение является традиционным для психиатрии и считается одним из основополагающих принципов, важных как для теории, так и для практики. Оно определяет тактику и стратегию психиатрического действа, диктует выбор методов терапевтического воздействия, обосновывает применение тех или иных профилактических и реабилитационных мероприятий.
   Принцип «психотическое-непсихотическое» оценивает такой психический параметр как уровень психических расстройств, своеобразную глубину и выраженность психопатологической картины заболевания. В психиатрии тяжесть расстройств может быть проанализирована двояко. С одной стороны, ее можно оценить с позиции представления о психическом здоровье – состоянии полного физического и душевного комфорта и благополучия, и тогда тяжесть расстройства будет определяться субъективно. С другой стороны, ее можно определять с позиции представления о социально вредном воздействии, к которому может привести психическое заболевание (в крайнем выражении – угроза жизни окружающих и себе), что предопределяет сугубо «объективный» подход.
   Психоз, по определению фон Фейхтершдебена, это психическое состояние, характеризующееся тяжелым нарушением психических функций, контакта с реальной действительностью, дезорганизацией деятельности обычно до асоциального поведения и грубым нарушением критики.
   Под непсихотическим уровнем понимаются симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружающей действительности, когда больной не смешивает собственные болезненные субъективные ощущения и фантазии с объективной реальностью, а поведение находится в рамках социально принятых норм.
   Исходя из дефиниций уровней психических расстройств, к психотическому уровню причисляются такие симптомы и синдромы, как галлюцинации, бредовые идеи, расстройства сознания, ментизм, шперрунг, разорванность и бессвязность мышления, амбивалентность, аутизм и другие.
   К непсихотическому – астенический, фобический синдромы, расстройства внимания и пр. Однако, и при оценке уровня психического расстройства также, как и в других случаях, необходим феноменологический подход, учитывающий принципы «понимания», «эпохе», «контекстуальности», поскольку подавляющее большинство психопатологических симптомов могут трактоваться альтернативно и при определенных условиях могут быть отнесены либо к психотическому, либо к непсихотическому уровню. Даже, казалось бы, однозначно психотический галлюцинаторный синдром может расцениваться как непсихотический, если будут отсутствовать критерии психотического – некритичность, грубая дезорганизация деятельности и контакта с реальной действительности. В этом отношении показателен пример расстройств восприятия, сходных по клиническим проявлениям, но разнящихся параметром критики. Депрессивный синдром, оценивается как психотический, как правило, на основании присоединения к нему кататимных бредовых идей (самообвинения, самоуничижения) и не поддающихся коррекции суицидальных намерений.
   Особые сложности возникают при анализе уровня негативных психических расстройств (аутизма, абулии, деменции, изменениях личности и некоторых иных). Связано это, с одной стороны, с малой теоретической разработанностью характера самосознания и полноты критичной оценки при них, с другой, их негативными психопатологическими свойствами. В связи с этими непреодолимыми на настоящем этапе развития психиатрии препятствиями, В.Д.Менделевич были предложено, наряду с психотическим и непсихотическим уровнями психических расстройств, выделить третий уровень, условно обозначенный дефицитарным. К этому уровню следует относить многие негативные психические расстройства.

2.2.5 Экзогеный-эндогенный-психогенный-личностный типы психического реагирования

   Принцип-альтерантива «экзогенное-эндогенное-психогенное» относится, в первую очередь, к психопатологическим феноменам, поскольку он отражает тип психического реагирования на уровне патологии и не может использоваться при анализе психологических феноменов.
   Разработка этого принципа основана на постулате психиатрии о том, что для определенной группы психических расстройств существуют выявленные и верифицированные этиопатогенетические механизмы. На основании исследований Бонгхоффера, Мейера и Мебиуса, проведенных в конце XIX века, было определено, что некоторые симптомы и синдромы могут возникать преимущественно одним из трех вышеуказанных этиопатогенетических путей – экзогенным, эндогенным или психогенным.
   Экзогенный тип психического реагирования представляет собой психические реакции, состояния и развития, возникающие вследствие органических поражений головного мозга. Под органическими причинами в психиатрии принято понимать любые нефункциональные (непсихогенные) причины, непосредственно воздействующие на головной мозг человека. К ним относятся черепно-мозговые травмы, сосудистые и инфекционные заболевания головного мозга, опухоли, а также интоксикации.
   Под эндогенным типом психического реагирования подразумевают психические реакции, состояния и развития, вызванные внутренними (эндогенными), наследственно-конституциональными причинами.
   К психогенному типу психического реагирования относят психические реакции, состояния и развития, причины которых кроются в психотравмирующем влиянии жизненных событий. Любое событие, конфликт, фрустрация или житейская ситуация могут вызывать расстройство, относимое к психогенному типу.
   Некоторые психопатологические синдромы не укладываются ни в один из трех традиционно выделяемых типов психического реагирования. Вследствие чего, В.Д. Менделевичем предложено выделять, наряду с экзогенным, психогенным и эндогенным, личностный тип психического реагирования. В него следует включать, в первую очередь, истерический и ипохондрический симптомокомплексы, а также некоторые симптомы однозначно социального звучания (например, копролалия, клептомания, пиромания и некоторые иные). Не вызывает сомнений тот факт, что истерический и ипохондрический синдромы не могут быть причинно вызваны эндогенными или экзогенными факторами. Они есть суть социально опосредованного отношения к действительности и собственному месту в обществе. Их можно обозначить, как личностные реакции на социально значимые события или изменения своего статуса. Невозможно себе представить их возникновение по иным механизмам, к примеру, биологическим (что подтверждается их отсутствием при моделировании психических феноменов на животных). Проблематично относить их и к психогенному типу психического реагирования, поскольку принципиальное значение в данном случае имеет не характер психотравмирующего влияния, но личностное отношение к нему.
   Если сравнить истерический и ипохондрический симптомокомплексы с иными, которые часто ставятся в один ряд с ними (синдром навязчивостей, фобический, депрессивный), то несомненны разительные их отличия. Синдром навязчивостей, фобический или депрессивный синдромы могут возникать как по личностным, так и по иным механизмам (экзогенному, эндогенному, психогенному). Истерический и ипохондрический синдромы не способны формироваться вне личностного типа реагирования.
   

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента

thelib.ru

Когнитивные нарушения, обусловленные критическими состояниями

У пациентов, перенесших критическое состояние, часто отмечается снижение активности мыслительных функций различной выраженности и продолжительности. С учетом растущего количества тяжелых больных, поступающих в отделения и палаты интенсивной терапии, долгосрочное ухудшение мыслительных процессов может стать значительной проблемой для общественного здравоохранения, оказывая существенное негативное влияние на качество жизни пациента после перенесенного критического состояния.

 

Впервые когнитивные нарушения у больных, перенесших критическое состояние, были отмечены в кардиохирургии и расценивались изначально как следствие перенесенной интраоперационно гипоксии, в связи с чем П. Бэдфордом в 1955 г. Была сформулирована концепция послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД).

 

В 80–90-х годах прошлого века появились публикации, в которых отмечалось, что когнитивные нарушения могут наблюдаться у кардиологических больных еще до операции. Было отмечено, что послеоперационные когнитивные дисфункции могут развиваться у больных и при некардиохирургических операциях.

 

В начале XXI века проблема когнитивных нарушений как в послеоперационном периоде, так и при других критических состояниях приобрела значительную актуальность, однако, несмотря на это и на почти шестидесятилетнюю историю изучения послеоперационных когнитивных дисфункций, в мире до сих пор нет консенсуса относительно как определения самой этой патологии, так и набора диагностических тестов, применяемых для оценки состояния когнитивных функций.

 

Когнитивные функции являются наиболее сложно организованными, поскольку они обеспечивают адаптацию человека не только к физическим условиям среды обитания, но и к существованию в конкретной социальной среде.

 

Отличие когнитивных функций как механизма адаптации к условиям жизни от других механизмов заключается в том, что они позволяют прогнозировать еще не наступившие изменения в окружающей или социальной среде и заранее формировать стратегию адаптации.

 

Реализация когнитивных функций требует объединенного и согласованного участия практически всех структур головного мозга. Именно поэтому малейшая дискоординация, малейшее рассогласование деятельности клеток нервной системы проявляются нарушением прежде всего этих функций.

 

Из этого следует, что любое, даже самое незначительное нарушение функционирования ЦНС обязательно проявляется снижением когнитивных функций в той или иной степени, а значит, изучение состояния когнитивных функций может быть использовано в качестве мониторируемого признака состояния ЦНС. Прежде всего это важно в неврологии и нейрохирургии, но не менее важным использование такого мониторирования является и для анестезиологии и интенсивной терапии.

 

Одной из форм острой дисфункции головного мозга, которая может быть обусловлена критическим состоянием и ассоциируется с повышенным уровнем смертности, является делирий. Кроме того, факторы, вызывающие делирий, включая использование седативных и анальгезирующих средств, также могут способствовать долгосрочной познавательной дисфункции.

 

Исследование когнитивных функций должно обязательно учитывать выраженность болевого фактора, поскольку в нейрональную сеть, активируемую при болевых стимулах, вовлечены не только проекционные соматосенсорные области коры больших полушарий, но и структуры головного мозга, участвующие в реализации когнитивных функций, мотиваций, эмоций.

 

На состояние когнитивных функций влияет не только острая по срокам развития боль, но и хроническая. По данным литературы, хроническая боль наиболее часто сопровождается нарушением отсроченного воспроизведения и памяти, связанной с вербальным материалом. Так, у пациентов с хронической болью в спине вне зависимости от возраста выявляются когнитивные расстройства, проявляющиеся в нарушении памяти, внимания, гибкости мышления и скорости обработки информации.

 

Можно выделить пять факторов, вызывающих редукцию функций и структуры любого органа:

  1. Снижение или полное отсутствие потребности в функции.
  2. Необеспеченность органа энергией, необходимой для выполнения функции.
  3. Необеспеченность органа веществами, необходимыми для реализации функции.
  4. Нарушение внутриклеточного гомеостаза и метаболизма в клетках органа.
  5. Нарушение взаимодействия между клетками внутри органа и с клетками других органов.

 

Критические состояния, а также методы анестезии и интенсивной терапии являются факторами, способствующими редукции когнитивных функций, поскольку у больного, находящегося в критическом состоянии, реализуются все пять причин снижения активности когнитивных функций:

  • уменьшается потребность в когнитивных функциях;
  • ухудшается энергетическая обеспеченность когнитивных функций;
  • нарушается обеспечение веществами, необходимыми для реализации когнитивных функций,
  • внутриклеточный гомеостаз,
  • соотношение анаболических и катаболических процессов,
  • межклеточное взаимодействие.

 

Снижение потребности в когнитивных функциях может носить временный и постоянный характер. Постоянное снижение потребности в когнитивных функциях может наблюдаться в пожилом возрасте или при наличии хронического заболевания, сопровождающегося стойкой или длительной инвалидизацией и невозможностью дальнейшей работы по специальности, и может быть обусловлено изменением ритма жизни, отсутствием необходимости в мыслительной деятельности прежней интенсивности, сокращением контактов на бытовом уровне, а также сенсорной недостаточностью вследствие ухудшения зрения и слуха.

 

Временное снижение потребности в когнитивных функциях возникает в результате госпитализации, ограничения в связи с этим круга привычного общения и привычной интеллектуальной нагрузки, из-за сосредоточенности на состоянии своего здоровья и ощущениях, связанных с болезнью.

 

Эта причина снижения когнитивных функций в какой-то степени может быть устранена или значительно нивелирована без применения лекарственных препаратов — достаточно обеспечить больного дозированной интеллектуальной нагрузкой, обеспечивать достоверной и доступной его восприятию информацией о методах применяемого лечения, изменениях в состоянии его здоровья и перспективах лечения.

 

Кроме того, временное снижение потребности в когнитивных функциях может возникнуть при дефиците сенсорной нагрузки, что наблюдается, например, в результате анестезии и проявляется в виде послеоперационной когнитивной дисфункции.

 

Второй фактор, вызывающий снижение когнитивных функций, — недостаточное производство энергии для их реализации — может быть проявлением различных критических состояний, сопровождающихся гипоксией нейронов коры головного мозга, токсическим угнетением мозгового метаболизма или недостаточным поступлением глюкозы в нейроны.

 

Кроме глюкозы и кислорода, необходимых для выработки энергии, нейроны нуждаются и в других веществах, таких, например, как вода и электролиты, дисбаланс которых в организме может вызвать серьезные нарушения в работе ЦНС.

 

Существенное влияние на когнитивные функции оказывает также состояние обмена медиаторов и передачи импульсов на уровне синаптической щели, что может наблюдаться как при некоторых видах острых экзогенных интоксикаций, так и при различных заболеваниях, сопровождающихся образованием эндогенных нейротоксинов.

 

Механизмы развития когнитивных нарушений в настоящее время недостаточно понятны, но, очевидно, включают:

  • гипоксию;
  • нарушение регуляции обмена глюкозы;
  • расстройства метаболизма;
  • воспалительные процессы;
  • эффекты седативных и наркотических препаратов.

 

Соответственно, любые критические состояния, сопровождающиеся этими патогенетическими факторами, могут вызывать ухудшение когнитивных функций той или иной степени.

 

В многоцентровом проспективном когортном исследовании BRAIN-ICU, включавшем пациентов терапевтического или хирургического ОИТ, было выявлено, что каждый четвертый пациент спустя 12 месяцев после перенесенного критического состояния имел снижение когнитивных функций, по степени тяжести сопоставимое с легкой формой болезни Альцгеймера.

 

Помимо этого, у каждого третьего пациента когнитивный дефицит, как правило, был связан с умеренным травматическим повреждением головного мозга.

 

Познавательная дисфункция затрагивала больше нейропсихологических областей по сравнению с болезнью Альцгеймера, однако была схожа с нарушениями в результате травмы головного мозга умеренной степени. Только у 6 % пациентов подтвердилось наличие когнитивной дисфункции легкой или средней степени тяжести до поступления в ОИТ. Это свидетельствовало о том, что глубокие когнитивные нарушения развились у большинства пациентов впервые.

 

Долгосрочное когнитивное снижение имело место как у пациентов пожилого возраста, так и у более молодых, независимо от наличия коморбидных состояний в анамнезе. Нарушение когнитивных функций негативно сказывается на качестве жизни больного и его окружения.

 

Согласно Н.Н. Яхно, принято выделять три степени когнитивных нарушений:

  • легкие;
  • умеренные;
  • тяжелые.

 

Самой тяжелой формой когнитивных нарушений является деменция. Кроме того, в последнее время выделяют такую разновидность когнитивных нарушений, как мягкое когнитивное снижение, которое еще получило название «субъективные когнитивные нарушения», долгое время, считавшееся проявлением преимущественно тревожного расстройства или вариантом нормы.

 

Тяжелым и когнитивными нарушениями (ТКН) называют моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельности пациентом, т.е. вызывают профессиональную, социальную и/или бытовую дезадаптацию. К ТКН относится, в частности, деменция дегенеративной или сосудистой природы.

 

Умеренные когнитивные нарушения представляют собой моно- или полифункциональные расстройства когнитивных функций, которые выходят за рамки среднестатистической возрастной нормы, но не вызывают дезадаптацию, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента ситуациях.

 

Легкие когнитивные нарушения констатируют в случае снижения одной или нескольких когнитивных функций по сравнению с исходным более высоким уровнем (индивидуальной нормой). Как правило, легкие когнитивные нарушения не вызывают трудностей в быту и профессиональной деятельности.

 

Субъективные когнитивные нарушения являются вариантом нормы и связаны не с поражением собственно памяти, а с физиологическими колебаниями внимания. Внимание, в свою очередь, определяется рядом факторов — мотивацией, напряженностью бодрствования, количеством предъявлений запоминаемого материала, увеличением объема работы и/или снижением количества и качества отдыха.

 

Наличие у больного когнитивных нарушений прямо не влияет на течение критического состояния, но известно, что создание положительного настроя на лечение, активное участие и заинтересованность больного в лечебном процессе являются факторами, способствующими более быстрому и более качественному выздоровлению, а значит, мероприятия по коррекции когнитивных нарушений, обусловленных критическими состояниями, могут способствовать более быстрому восстановлению эффективного функционирования и других систем, а вместе — способствовать более быстрому купированию критического состояния.

 

С другой стороны, контроль состояния и динамики когнитивных функций больного, находящегося в критическом состоянии, может помочь своевременному выявлению ухудшения соматического статуса и позволит спрогнозировать дальнейшее течение критического состояния.

 

Таким образом, когнитивные нарушения, обусловленные критическими состояниями, представляют собой, с одной стороны, значительную проблему для анестезиологии и интенсивной терапии, поскольку могут усугублять течение острого периода, а с другой стороны, изменения состояния когнитивных функций могут помочь в раннем выявлении отрицательной динамики в течении критического состояния.

 

Поскольку когнитивные нарушения при критических состояниях развиваются вследствие нарушения нормального функционирования ЦНС, вполне оправданным будет считать их проявлением острой церебральной недостаточности. Такой взгляд на когнитивные нарушения, обусловленные критическим состоянием, позволит сформировать соответствующие принципы их профилактики и терапии.

 

Криштафор А.А.

2015 г.

www.ambu03.ru

Барьер психической адаптации и этиопатогенетическая сущность пограничных состояний

 

Важнейшим показателем психической дезадаптации является нехватка «степеней свободы» адекватного и целенаправленного реагирования человека в условиях психотравмирующей ситуации, приобретающей вследствие этого индивидуально-экстремальный характер. Можно допустить, что это происходит вследствие прорыва строго индивидуального для каждого человека функционально-динамического образования — так называемого адаптационного барьера. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования человека. Хотя он базируется на двух (расчленяемых лишь схематически) основах — биологической и социальной, но по существу является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением(схема 1).

 

Схема 1. Функциональный барьер психической адаптации.

 

В этой интеграции наиболее полно проявляется диалектическое единство биологического и социального, обеспечивающее формирование личности человека, его индивидуальной психической адаптации и создание возможностей для «переработки психотравмирующего воздействия».

А.А. Меграбян (1975) обращает внимание на три уровня биологических и психических автоматизмов, обеспечивающих активную адаптацию человека. Первый из них — общебиологический уровень саморегуляции — обеспечивает динамическое постоянство внутренней среды организма, выработанное в процессе филогенеза и поддерживающее автономность основных жизненных процессов. Второй, более высокий уровень, обеспечивая генетически унаследованные системные общебиологические автоматизмы, определяет тем самым инстинктивные формы поведения, являющиеся функцией спинальных, стволовых и подкорковых отделов центральной нервной системы. Третий, высший уровень автоматизма — парциальный гностический автоматизм — развивается в течение жизни человека под влиянием его личностных потребностей и волевой активности и связан с корковой деятельностью головного мозга. Есть основания допустить, что эти три уровня находятся в тесной функциональной связи, нарушение которой, так же как и дезинтеграция деятельности каждого из них в отдельности, неизбежно ведет к изменению активности барьера психической адаптации.

Биологические механизмы, участвующие в формировании указанных уровней автоматизмов и поддерживающие адаптационные возможности реагирования человека на окружающее, в большинстве своем — результат генетического и конституционально-детерминированного развития. Именно генотип определяет потенциальные возможности развития биологической базы барьера психической адаптации. Формирование основных параметров гомеостатических механизмов у человека заканчивается, как известно, в первый период постнатального онтогенеза. В последующем вне болезненного вмешательства они не имеют тенденции к резким изменениям, хотя в критические возрастные периоды (половое созревание, инволюция) и могут наступать достаточно выраженные сдвиги в функциональной активности различных биологических механизмов.

Именно индивидуальные варианты постоянства гомеостатических реакций во многом предопределяют особенности функционирования биологических механизмов, формирующих темперамент человека, в том числе и патологические его варианты. Говоря о гомеостазе, мы имеем в виду учение C. Bernard о защитных реакциях больного организма, направленных на восстановление нарушенного равновесия внутренней среды организма, и концепцию W.B. Cannon (1939), который в своей книге «Мудрость тела» термином «гомеостазис» обозначал совокупность механизмов, поддерживающих постоянство условий внутренней среды организма и противодействующих нарушающим их влияниям. К этим условиям он относил температуру тела, уровень сахара и кальция в крови, артериальное давление и другие, более сложные биологические показатели. Механизмы психической адаптации, конечно, базируются на гомеостатической основе, но они ориентируют человека не только в отношении «внутренней», но главным образом в отношении «внешней» среды (являющейся для человека социально детерминированной), с которой «мудрость тела» не справляется.

Одной из наиболее общих характеристик живого, на каком бы уровне его ни рассматривать (от организма в целом до субклеточных структур), современные патологи считают «принцип неравновесности» (Адо А.Д., 1985). Он заключается в том, что организм человека постоянно поддерживает состояние, препятствующее уравниванию биологических и других процессов жизнедеятельности с окружающей средой. Прекращение жизни наступает тогда, когда заканчивается «неравновесное состояние» и наступает полное равновесие с окружающей неживой природой. По аналогии с этой общебиологической закономерностью можно провести параллель между активностью психически здорового человека и широтой диапазона функциональных возможностей барьера психической адаптации. По мере сужения широты этого диапазона снижаются психическая активность человека, а следовательно, и его «неравновесность» и жизненные возможности.

Биологическая основа адаптационного барьера создает лишь чисто природные возможности для его функциональной активности. Этот барьер не может формироваться и существовать у человека без второй своей основы — социальной, являющейся, по выражению Н.П. Дубинина, «надбиологической сферой», передающейся «от поколения к поколению по иным каналам, нежели генетическая информация, записанная в молекулах ДНК». /37- С.75/ Благодаря этой «надбиологической сфере» человек на протяжении всей своей жизни присваивает элементы общественного окружения — образы людей, убеждения, этические нормы, эстетические вкусы и т.д. Именно социальная среда возбуждает или тормозит генетически обусловленное развитие человека. В этом смысле можно говорить о биосоциальной природе человека, развивающегося под слитным влиянием биологического начала и социального воздействия.

И.Т. Фролов пишет, что «в отличие от всех других живых существ, которые лишь биологически приспосабливаются к среде путем фенотипических и генотипических изменений в ходе адаптациогенеза под контролем естественного отбора, человек, оставаясь практически неизменным в генотипически-видовом отношении, социально адаптируется к среде путем ее преобразования…». /38- С.84/ Это подтверждает позицию А.И. Опарина (1959), подчеркивавшего, что развитие человека происходит не путем биологической эволюции отдельных людей, а путем совершенствования социальной формы движения материи. Он замечает, в частности, что было бы неверно представлять человека в будущем «в каком-то необычном биологическом совершенстве, в том, что у него вырастет голова размером с пивной котел или вообще он по своему уму превратится в какого-то сверхчеловека». /39- С.583/

Социальная среда, опираясь на биологические особенности человека, формирует его сознание, определяет социально-психологическое своеобразие, создает неповторимые личностные особенности. Личность человека всегда носит целостный характер, отражающий, по словам Д.Н. Узнадзе (1966), «упорядоченное единство» всех биологических и психологических функций. Он отмечал, в частности, что в активные отношения с действительностью вступает непосредственно сам субъект, а не отдельные акты его психической деятельности. Исходя из этого положения, Д.Н. Узнадзе подчеркивал, что психология как наука должна исходить не из понятия отдельных психических процессов. А.Н. Леонтьев (1971) развивает эту точку зрения с несколько иной стороны, говоря о личности человека как об «особом целом», формирующемся только у человека и представляющем собой «относительно поздний продукт общественно-исторического и онтогенетического развития. Человек рождается в качестве индивида, имеющего те или иные особенности, но он не рождается личностью». /40- С.202/ В этой связи А.Н. Леонтьев подчеркивает, что мы говорим об индивидуальных особенностях животного или новорожденного ребенка, но не говорим о личности животного или младенца. «…Разгадка психологической проблемы личности лежит не непосредственно в совокупности свойств человека как индивида (т.е. в биологической базе, обеспечивающей, по нашим представлениям, лишь одну из основ барьера психической адаптации) и не непосредственно во внешних условиях… самих по себе, а в том, как складывается бытие человека в обществе» /40/ (т.е. в системе социально-психологических контактов, обеспечивающей другую основу барьера психологической адаптации).

Нам представляется, что использование идеи о барьере психической адаптации и составляющих его механизмах может содействовать более четкому интегрированному представлению о психической деятельности. Именно в барьере психической адаптации как бы сосредоточиваются все потенциальные возможности адекватной и целенаправленной психической деятельности.

Барьер психической адаптации динамичен, он определяет грань «порядка» и «беспорядка» в системной деятельности. Функциональные возможности адаптационного барьера под влиянием биологических и социальных факторов, образно говоря, постоянно разрушаются и вновь создаются.

При состоянии психического напряжения, обусловленном самыми разнообразными причинами (в первую очередь объективной смысловой значимостью воздействующих на человека природных и социальных факторов), происходит приближение барьера адаптированного психического реагирования к индивидуальной критической величине. При этом человек использует все резервные возможности и может осуществлять особенно сложную деятельность, полностью предвидя и контролируя свои поступки и не испытывая тревоги, страха и растерянности, препятствующих адекватному поведению.

Односторонние суждения о стрессовых влияниях как безусловно отрицательных факторах, по-видимому, неверны. Под влиянием усиленных нагрузок постепенно формируются более расширенные возможности индивидуального барьера психической адаптации. Можно допустить, что функциональные возможности психической деятельности человека не расширялись бы без экстремальных воздействий и обязательного в этих случаях эмоционального напряжения. Как все другие системы и органы требуют для своего развития тренировок, так и эмоционально-стрессовые реакции в какой-то мере и до определенного предела закаляют человека, создают для его жизневоспитания и деятельности новые условия. Напротив, отсутствие периодов напряженной психической активности ведет к снижению пластических возможностей человека преодолевать возникающие в жизни трудности. В тех условиях, когда стрессовые реакции относительно кратковременны и не сопровождаются стабильными психопатологическими или психосоматическими проявлениями, их оценка в качестве единственного патогенного начала тех или иных заболеваний может быть весьма условной.

Длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит, как правило, к его перенапряжению. Это проявляется в виде так называемых преневротических состояний, выражающихся лишь в отдельных и незначительных (наиболее легких) нарушениях (повышенная чувствительность к обычным раздражителям, незначительная тревожная напряженность, беспокойство, элементы заторможенности или суетливости в поведении, бессонница и др.). Они не вызывают изменений целенаправленности поведения человека и адекватности его аффекта, носят временный и парциальный характер.

Если же давление на барьер психической адаптации усиливается и все его резервные возможности оказываются исчерпанными, то происходит надрыв барьера — функциональная деятельность в целом хотя и продолжает определяться прежними («нормальными») показателями, однако нарушенная целостность ослабляет возможности психической активности. Вследствие этого в той или иной степени сужаются рамки приспособительной адаптированной психической деятельности, а также появляются качественно и количественно новые формы приспособительных и защитных реакций. В частности, наблюдается неорганизованное и одновременное использование многих «степеней свободы» действия, что ведет к сокращению границ адекватного и целенаправленного поведения человека. В клинической практике это выражается в появлении невротических расстройств. С клинической, социальной и философской позиций они представляют собой болезненное проявление, существенно отличающееся от состояния здоровья. Такое понимание невротического состояния созвучно с точкой зрения И.В. Давыдовского, отмечавшего, что «ключ к пониманию неврозов лежит, по-видимому, в широкой и индивидуально изменчивой приспособительной («организационной», «распорядительной») деятельности нервной системы» /41- С.93/, которая в определенных условиях принимает новые качественные характеристики. При этом следует иметь в виду, что большое количество «вредностей», способствующих нарушению барьера психической адаптации, вызывает ограниченное число универсальных и неспецифических клинических проявлений (с этим связано известное правило Карла Бонгофера: «по клинической картине невозможно судить об определенной вредности»).

Основу дезадаптации психической деятельности при пограничных формах психических расстройств определяет ослабленная активность системы психической адаптации. При возникновении же большинства психотических, так называемых продуктивных, психопатологических образований состояние барьера психической адаптации далеко не всегда может быть оценено как ослабленное. В этих случаях психическая деятельность характеризуется извращенной либо пораженной (частично или тотально) активностью, определяемой новыми временными или достаточно стабильными качественными характеристиками. Однако в любом случае индивидуальность проявлений ослабления, извращения и поражения психической деятельности во многом зависит от темпа, интенсивности и глубины патогенного воздействия на систему психической адаптации.

Исходя из системного представления о патогенетических механизмах состояний психической дезадаптации, сопровождающихся невротическими расстройствами, можно представить, что они образуют некий «заколдованный круг». Отдельные звенья этого круга как бы поддерживают друг друга, давая определенную целостность окружности (рис. 3). Вместе с тем они же могут компенсировать какие-либо недостатки в функциональной активности соседних звеньев. Неспецифические универсальные невротические проявления могут как бы «включаться» и проявляться в результате влияния разных как экзогенных, так и эндогенных факторов. При этом всякий раз недостаточными будут не только собственная функциональная активность этого фактора, но и компенсаторные механизмы всех остальных. С точки зрения общей концепции развития патологических процессов (Адо А.Д., 1975) указанные представления о «запускных механизмах» невротических расстройств отражают суждения о том, что каждая болезнь вне зависимости от вызвавшей ее причины — яда, инфекции, радиации, эмоционального стрессового воздействия — всегда начинается с того или иного повреждения какой-либо части организма, а через него — и организма в целом. Без широкого представления о механизмах, обусловливающих психическую адаптацию человека, а также определяющих ее патологические проявления, сопровождающиеся пограничными состояниями, невозможно адекватно оценивать состояние больных и обосновывать терапевтическую и реабилитационную тактику.

 

Рис. 3. Круг основных этиологических и патогенетических звеньев, определяющих включение симптоматики невротического уровня.

 

 

Похожие статьи:

poznayka.org

Современные представления о недементных когнитивных расстройствах uMEDp

В статье рассматриваются вопросы нейрохимии когнитивных функций, описаны и классифицированы основные когнитивные нарушения. Особое внимание уделено диагностике и лечению недементных (легких и умеренных) когнитивных расстройств. Приведены критерии диагностики данных нарушений и основные принципы их лечения. Проанализированы результаты целого ряда клинических исследований, которые подтверждают эффективность препарата Проноран при недементных когнитивных нарушениях преимущественно при цереброваскулярной патологии в пожилом возрасте.

Вторая половина XX и начало XXI в. охарактеризовались значительными изменениями возрастной структуры населения с тенденцией к увеличению популяции лиц пожилого и старческого возраста. В 2000 г. в мире насчитывалось около 400 млн человек старше 65 лет. Ожидается, что к 2030 г. эта возрастная группа может увеличиться до 800 млн [1–3]. Именно поэтому одна из наиболее важных задач современной клинической медицины заключается в профилактике и лечении заболеваний, распространенных у лиц старшего возраста. Необходимо отметить, что пожилой возраст – самый сильный и независимый фактор риска нарушений высших мозговых (когнитивных) функций. Своевременное обнаружение когнитивных расстройств – важный залог эффективности мер, предпринимаемых для профилактики наступления слабоумия.

В настоящее время происходит интенсивная активизация исследований, в которых изучаются этиология, патогенез и особенности недементных форм когнитивных расстройств при различных неврологических заболеваниях. Кроме того, своевременное выявление лиц, у которых в последующем может развиться деменция, и как можно более раннее начало терапии – одно из наиболее актуальных направлений исследований в области современной нейрогериатрии. Предполагается, что своевременная диагностика этих нарушений, несомненно, повышает качество жизни больных и расширяет потенциальные возможности терапевтического воздействия, которое может отсрочить или даже предотвратить наступление социальной дезадаптации.

Определение когнитивных функций

Под когнитивными (познавательными) функциями понимаются наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. К когнитивным функциям относятся:

  • гнозис – восприятие информации, способность распознавать информацию, поступающую от органов чувств, и соединять элементарные сенсорные ощущения в целостные образы;

  • память – способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию;

  • интеллект – способность анализировать информацию, выявлять сходства и различия, общее и частное, главное и второстепенное, проводить формально-логические операции, абстрагироваться, решать задачи, устанавливать ассоциативные связи, строить логические умозаключения;

  • речь – способность понимать обращенную речь и выражать свои мысли словами;

  • праксис – способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат заученные и автоматизированные последовательности движений;

  • внимание – способность поддерживать оптимальный для умственной деятельности уровень психической активности.

Когнитивное расстройство – это субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение высших мозговых функций по сравнению с исходным индивидуальным или средним возрастным и образовательным уровнями вследствие органической патологии головного мозга различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональную, бытовую и социальную деятельность. При этом необходимо отметить, что когнитивные расстройства наряду с другими неврологическими проявлениями (двигательными, сенсорными, вегетативными расстройствами) – важные и нередко ведущие (а в ряде случаев единственные) симптомы органической патологии головного мозга разной этиологии.

Классификация когнитивных расстройств

По классификации тяжести когнитивных расстройств, предложенной Н.Н. Яхно, помимо тяжелых когнитивных расстройств выделяются также умеренные и легкие когнитивные расстройства [2, 4–8].

Тяжелыми признаются когнитивные нарушения, которые ограничивают обычную повседневную деятельность пациента (работу, хобби, социальные связи, быт, самообслуживание). Наиболее распространенным видом тяжелых когнитивных нарушений является деменция. К тяжелым когнитивным расстройствам также относят делирий, депрессивную псевдодеменцию, выраженные в значительной степени монофункциональные нарушения (изолированную амнезию, афазию, апраксию или агнозию).

Деменция (слабоумие) – это приобретенное стойкое нарушение когнитивных функций в результате органического заболевания головного мозга различной этиологии, проявляющееся расстройствами в двух и более когнитивных сферах (памяти, внимания, речи) при нормальном сознании и уровне бодрствования, приводящее к нарушению бытовой и/или социальной и профессиональной адаптации пациента. На этапе деменции пациент полностью или частично утрачивает свою независимость и самостоятельность, нередко нуждается в постороннем уходе [3, 8]. Важно подчеркнуть, что когнитивные расстройства при деменции определяются на фоне ясного сознания, то есть они не связаны с помрачением сознания. Этим деменция отличается от делирия, для которого также характерны тяжелые когнитивные расстройства, но они проявляются лишь на фоне спутанного сознания.

Термин «умеренные когнитивные расстройства» (mild cognitive impairment – MCI) был предложен в 1997 г. для описания преддементных стадий болезни Альцгеймера. В настоящее время этот термин используется более широко для описания когнитивных нарушений различной этиологии, явно выходящих за рамки возрастной нормы, но не достигающих выраженности деменции [8–10]. Умеренные когнитивные расстройства – снижение в одной или нескольких когнитивных сферах по сравнению с предшествующим более высоким уровнем в результате органического заболевания головного мозга, не приводящее к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни, но затрудняющее сложные и необычные для пациента виды деятельности [6, 8, 10–12]. В настоящее время доказано, что причины умеренных когнитивных расстройств и деменции, которые являются полиэтиологическими синдромами, аналогичны.

Учитывая значительную распространенность болезни Альцгеймера среди причин деменции, большинство публикаций по данной проблеме посвящено начальным (недементным) проявлениям этого заболевания. Однако очевидно, что умеренные когнитивные расстройства в пожилом возрасте могут быть вызваны и другими заболеваниями головного мозга. Среди них следует отметить прежде всего сосудистую мозговую недостаточность, а также другие распространенные дегенеративные заболевания центральной нервной системы (деменцию с тельцами Леви, фронтотемпоральную деменцию, болезнь Паркинсона и др.).

В настоящее время для диагностики умеренных когнитивных расстройств наиболее часто используются модифицированные диагностические критерии данного синдрома, предложенные в 2004 г. профессорами J. Touchon и R. Petersen (табл. 1) [10].

Типичными жалобами пациентов с умеренными когнитивными расстройствами являются:

  • трудности запоминания новой информации, нарушение памяти на текущие события;

  • трудности обучения, приобретения новых знаний и навыков;

  • забывчивость на имена и лица, особенно новых знакомых;

  • невозможность вспомнить содержание беседы с другими лицами, содержание прочитанной книги или просмотренной телепередачи;

  • невозможность удержать в памяти план действий;

  • невозможность вспомнить, куда положил тот или иной предмет, имеющий для пациента высокую ценность;

  • трудности подбора слов при разговоре, забывчивость на названия предметов;

  • легкие расстройства пространственной ориентировки 


    в малознакомой местности;

  • трудности устного счета;

  • трудности сосредоточиться.

Наличие указанных выше или сходных жалоб – основание для объективной оценки когнитивных способностей с помощью нейропсихологических методов исследования. Важно подчеркнуть: умеренные когнитивные расстройства носят относительно мягкий характер, поэтому для их выявления могут потребоваться достаточно чувствительные тесты. В качестве таких тестов рекомендуется использовать задания на запоминание и воспроизведение списка слов (например, тест «12 слов»), тесты на скорость реакции и концентрацию внимания (например, символы и цифры, тест слежения), тест рисования часов и другие методики. Короткие скрининговые шкалы, такие как краткая шкала оценки психического статуса, батарея тестов для оценки лобной дисфункции, тест «5 слов», могут обладать невысокой информативностью на этапе умеренных когнитивных расстройств.

В отличие от деменции при умеренных когнитивных расстройствах пациенты сохраняют независимость и самостоятельность в повседневной и профессиональной жизни, поддерживают социальную активность. Тем не менее когнитивные нарушения могут вызывать затруднения в некоторых сложных и нетривиальных жизненных ситуациях (необходимость получить новые знания или повысить квалификацию, выполнение работы, требующей значительного интеллектуального усилия, и др.). Критика к своему состоянию, как правило, сохранна: больные осознают свой когнитивный дефект и выражают свою озабоченность по этому поводу.

Как уже было сказано выше, клиническая картина синдрома умеренных когнитивных расстройств определяется нозологической формой, лежащей в его основе. По мере развития концепции и исследований в области умеренных когнитивных расстройств стало очевидно, что имеется несколько основных клинических вариантов синдрома умеренных когнитивных расстройств [3, 6, 8, 10]. Принято выделять четыре основных типа данного синдрома (табл. 2).

Таким образом, в основе диагностики синдрома умеренных когнитивных расстройств – анализ субъективных жалоб пациента на снижение памяти и умственной работоспособности, беседа с ним и его родственниками для выявления характерных клинических симптомов и данные объективных методов исследования. Для объективизации когнитивных расстройств используются нейропсихологические методы исследования, которые должны быть достаточно простыми, но в то же время достаточно чувствительными к относительно небольшим по выраженности когнитивным расстройствам.

Что касается прогноза умеренных когнитивных расстройств, то в большинстве случаев данный синдром имеет тенденцию к прогрессирующему течению и со временем трансформируется в деменцию. По данным разных авторов, риск развития деменции альцгеймеровского типа в течение одного года среди пациентов с умеренными когнитивными расстройствами составляет 10–15%, что в 5–15 раз больше среднестатистического риска среди пожилых лиц в целом. В течение пяти лет наблюдения деменция развивается у 50–65% пациентов с умеренными когнитивными расстройствами [2, 5, 8–10, 13–15]. Риск развития деменции выше у пациентов более пожилого возраста, при выявлении атрофии гиппокампа на магнитно-резонансной томограмме головного мозга, при семейном анамнезе деменции или носительстве аллели АроЕε4 [13, 16, 17]. В то же время у части пациентов (не менее 20%) когнитивные расстройства носят стационарный или даже обратимый характер [8, 10, 13].

Принимая во внимание данные ряда исследований, проведенных в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, возможна еще более ранняя диагностика когнитивных нарушений [5, 6, 8, 18]. В последние годы в иностранной литературе также появились упоминания об аналогичных расстройствах (subtle cognitive impairment, pre-MCI).

Легкие когнитивные расстройства – субъективное и/или объективное снижение когнитивных функций различного характера, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, значимо не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность, в том числе наиболее сложные ее виды. Предлагаемые нами диагностические критерии легких когнитивных расстройств приведены в табл. 1 [8].

Легкие когнитивные расстройства носят преимущественно нейродинамический характер: страдают такие характеристики когнитивных процессов, как скорость обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, оперативная память. Предполагается, что на этой стадии когнитивные расстройства значимо не затрудняют профессиональную и социальную активность, но их можно выявить, опираясь на субъективную оценку пациента и путем проведения детального нейропсихологического исследования.

Легкие когнитивные расстройства могут быть либо естественным возрастным инволютивным процессом, либо наиболее ранним признаком того или иного церебрального заболевания. Представляется наиболее корректным говорить о многофакторной этиологии легких когнитивных расстройств в пожилом возрасте. Это связано с тем, что в патогенезе легких когнитивных расстройств, вероятно, немаловажную роль играют расстройства, связанные со старением. При этом в наибольшей степени могут страдать вышеописанные «нейродинамические» функции. В то же время при неосложненном старении остаются сохранными память на текущие и отдаленные события жизни, приобретенные в прошлом навыки, ориентировка во времени, пространстве и собственной личности, праксис, гнозис, речь, счет, мышление. Однако четко разделить вклад собственно возраста и ассоциированных с возрастом заболеваний (соматических болезней, эмоциональных нарушений, органического заболевания головного мозга) в генез данных когнитивных расстройств не всегда представляется возможным. Чаще всего при легких когнитивных расстройствах отмечается наложение возрастных изменений на наиболее ранние признаки заболевания или повреждения головного мозга. Именно поэтому наличие легких когнитивных расстройств, так же как и синдрома умеренных когнитивных расстройств, требует всестороннего клинико-инструментального исследования пациента для установления причины когнитивной недостаточности. Кроме того, несомненно, что наличие легких когнитивных расстройств в пожилом возрасте требует динамического наблюдения за пациентом.

Нейрохимия когнитивных функций

Когнитивная деятельность человека обеспечивается активностью церебральных нейротрансмиттерных систем. На сегодняшний день установлено, что одним из наиболее важных для когнитивных процессов медиатором является ацетилхолин. Недостаточность ацетилхолинергической трансмиссии отмечается при когнитивных нарушениях различного происхождения, в том числе при болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции, болезни Паркинсона и многих других заболеваниях. Считается, что психофизиологическая роль ацетилхолина заключается в обеспечении устойчивости внимания. Устойчивость внимания в свою очередь является ключевым условием запоминания новой информации. Значительную роль в когнитивной деятельности играет также глутаматергическая нейротрансмиссия, при этом метаболизм глутамата тесно взаимосвязан с метаболизмом ацетилхолина [3, 8].

Дофамин также имеет немаловажное значение в обеспечении когнитивной деятельности. Показано, что активация дофаминергической передачи необходима в процессе переключения внимания человека. Недостаточность дофаминергической медиации приводит к повышенной инертности больного, что будет клинически проявляться замедленностью когнитивных процессов (брадифренией) и персеверациями. Данные нарушения являются наиболее типичными когнитивными симптомами заболеваний с дофаминергической недостаточностью, таких как, например, болезнь Паркинсона. Ключевым для когнитивной деятельности дофаминергическим образованием является вентральная часть покрышки ствола мозга, которая связана с лимбической системой (мезолимбический дофаминергический путь) и префронтальными отделами лобных долей головного мозга (мезокортикальный дофаминергический путь) [19, 20].

Еще одним нейромедиатором, весьма важным для когнитивной деятельности, является норадреналин. Роль норадреналина в обеспечении когнитивных функций, по-видимому, заключается в поддержании состояния активного бодрствования. Как известно, активность норадренергической медиации усиливается во время эмоционального напряжения. Предполагается, что с увеличением активности норадренергической системы связано лучшее запоминание эмоционально окрашенных событий по сравнению с эмоционально нейтральными событиями. Недостаточность норадренергической «иннервации» коры головного мозга закономерно развивается при поражении голубого пятна, которое имеет богатые связи с различными отделами коры головного мозга [21].

Менее определенно связана с когнитивной деятельностью серотонинергическая система. Недостаточность серотонинергической медиации в большей степени проявляется эмоциональными расстройствами в виде депрессии. Однако хорошо известно, что при выраженной депрессии могут развиваться вторичные когнитивные нарушения. По своему характеру когнитивные расстройства, связанные с депрессией, напоминают симптомы патологии подкорково-лобных структур головного мозга [3, 8].

Следует оговориться, что вышеизложенные представления носят упрощенный и схематичный характер. В действительности нейрохимические основы когнитивных функций значительно сложнее и, как уже говорилось, на сегодняшний день остаются недостаточно изученными.

Лечение когнитивных нарушений в пожилом возрасте

Терапия когнитивных нарушений в пожилом возрасте преследует две основные цели: профилактику прогрессирования нарушений и уменьшение выраженности уже имеющихся расстройств с целью повышения качества жизни пациентов и их родственников. Лечение должно быть по возможности этиотропным или патогенетическим. Во всех случаях целесообразно проведение следующих мероприятий:

  • всестороннее обследование пациента, достижение максимально возможной компенсации сердечно-сосудистых 


    и других имеющихся соматических заболеваний, при этом особенное внимание необходимо уделить заболеваниям, являющимся причиной потенциально обратимых когнитивных расстройств, например, В12-дефицитной анемии или гипотиреозу;

  • контроль сосудистых факторов риска: артериальной гипертензии, гиперлипидемии, прием антитромбоцитарных препаратов, борьба с ожирением и гиподинамией;

  • оценка эмоционального состояния пациента и по показаниям назначение антидепрессантов, не обладающих холинолитическим эффектом;

  • оптимизация микроциркуляции и церебральных метаболических процессов;

  • заместительная нейротрансмиттерная терапия с целью оптимизации процессов синаптической передачи.

Одним из наиболее важных направлений терапии когнитивных нарушений является применение препаратов, влияющих на церебральные нейротрансмиттерные системы. Выбор стратегии воздействия на церебральные нейротрансмиттерные системы зависит от выраженности когнитивных нарушений. Так, применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов является в настоящее время золотым стандартом для лечения большинства наиболее распространенных форм деменции. Однако на стадии умеренных когнитивных расстройств применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы дало весьма противоречивые результаты [8]. Применение блокатора постсинаптических N-метил-D-аспартат-рецепторов мемантина при синдроме умеренных когнитивных расстройств в ряде исследований показало положительные результаты, активные исследования в данном направлении продолжаются и в настоящее время [8]. При легких и умеренных когнитивных нарушениях целесообразно воздействие и на другие нейротрансмиттерные системы, в первую очередь дофаминергическую и норадренергическую [2, 4, 18].

Как дофаминергическая, так и норадренергическая системы претерпевают значительные изменения в процессе старения мозга [20, 22]. Исследования с применением позитронно-эмиссионной томографии головного мозга свидетельствуют, что с возрастом погибают до 40% дофаминергических нейронов в стволе мозга и лимбической системе. Это сопровождается значительным уменьшением плотности рецепторов к дофамину в лобной коре, что коррелирует с возрастным снижением когнитивных функций [19, 20, 22]. С возрастом отмечается также уменьшение активности норадренергической медиации, хотя число норадренергических нейронов не уменьшается [21]. При патологическом старении изменения дофаминергической и норадренергической систем значительно превосходят физиологические.

В клинической практике из агонистов дофамина для терапии возрастных нарушений памяти и внимания, не достигающих выраженности деменции, лучше всего зарекомендовал себя препарат пирибедил (Проноран, «Лаборатория Сервье»). Проноран сочетает в себе свойства агониста дофаминовых рецепторов и антагониста пресинаптических альфа-2-адренорецепторов. Таким образом, препарат увеличивает активность как дофаминергической, так и норадренергической системы. Кроме того, Проноран оказывает также вазоактивное действие в виде улучшения церебральной и периферической микроциркуляции, что позволяет рассматривать его также в качестве вазоактивного препарата.

Эффективность применения Пронорана при умеренных когнитивных нарушениях была доказана с помощью двойного слепого метода исследования. В работе 


D. Nagaraia и S. Jayashree (2001) было показано, что на фоне применения данного препарата когнитивное улучшение отмечается в два раза чаще, чем на фоне плацебо [23].

В России эффективность Пронорана в терапии когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции, изучалась в нескольких исследованиях. На базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова были обследованы 29 пациентов (средний возраст 68,4 ± 6,4 года) с недементными когнитивными нарушениями сосудистой этиологии, которые получали Проноран в течение трех месяцев. Данная терапия способствовала улучшению когнитивных функций в сфере памяти, внимания, абстрактного мышления и психомоторных способностей. Когнитивное улучшение сопровождалось регрессом субъективных неврологических симптомов, положительной оценкой проводимой терапии со стороны пациентов [18]. Эти данные впоследствии были воспроизведены на значительно более широкой выборке пациентов в 2005–2007 гг. в рамках программы «Прометей» (Программа изучения эффективности Пронорана при синдроме умеренных когнитивных расстройств в рамках дисциркуляторной энцефалопатии).

В первой части исследования «Прометей» был показан статистически значимый положительный эффект Пронорана, применяемого в дозе 50 мг/сут в течение 12 недель, у 543 пациентов с легкими или умеренными когнитивными расстройствами возрастного или сосудистого характера по результатам таких скрининговых нейропсихологических шкал, как краткая шкала оценки психического статуса и тест рисования часов. При этом не было получено статистически достоверных отличий между пациентами, получавшими монотерапию Пронораном, и пациентами на комбинированной терапии [4].

Во второй части исследования «Прометей» принимали участие 2058 пациентов (1447 женщин и 611 мужчин), средний возраст которых составил 64,9 ± 8,3 года, с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия» первой-второй стадии и легких или умеренных когнитивных расстройств. Пациенты принимали Проноран в дозе 50 мг/сут в течение 12 недель. Для 49% пациентов допускалось одновременное применение других сосудистых и метаболических препаратов. На фоне терапии Пронораном у большинства (не менее 85%) пациентов было отмечено клиническое улучшение по данным шкалы общего клинического впечатления, которое оценивалось как умеренное или значительное. Кроме того, было показано, что комбинированная терапия допустима с точки зрения безопасности и переносимости, но не дает дополнительных преимуществ в плане воздействия на когнитивные расстройства [4].

Результаты данного исследования подтвердили высокую распространенность когнитивных расстройств в повседневной амбулаторной неврологической практике. До 70% пациентов пожилого возраста, обратившихся к неврологу, имели ту или иную степень когнитивной недостаточности. Это еще раз подчеркивает важность диагностики и своевременного начала терапии когнитивных расстройств как одного из наиболее распространенных симптомов в неврологической практике.

В исследовании О.С. Левина и соавт. были обследованы 37 амбулаторных пациентов (16 мужчин и 21 женщина, средний возраст 71,3 ± 5,9 года) с различными нейропсихологическими типами синдрома умеренных когнитивных расстройств. Проноран назначался в дозе 50 мг/сут в течение трех месяцев. Эффективность препарата оценивалась с помощью шкалы общего клинического впечатления, опросников когнитивных и общих жалоб, комплексного нейропсихологического исследования. Было показано, что наибольшая эффективность препарата отмечена при дизрегуляторном типе умеренных когнитивных расстройств, наименьшая – при амнестическом типе умеренных когнитивных расстройств; при комбинированном типе умеренных когнитивных расстройств выявлены промежуточные результаты. Улучшение нейродинамических функций выявлено во всех трех группах, в то же время достоверное улучшение оценки по краткой шкале оценки психического статуса, улучшение мнестических функций и речевой активности наблюдалось лишь при дизрегуляторном типе умеренных когнитивных расстройств. Авторы пришли к выводу, что применение пирибедила наиболее эффективно при дизрегуляторном и комбинированном типах умеренных когнитивных расстройств, которые предположительно связаны с хроническим нарушением цереброваскулярного кровообращения [24].

В исследовании «ФУЭТЕ» оценивалась эффективность Пронорана в сравнении с вазотропной и нейрометаболической терапией при недементных когнитивных нарушениях у пациентов с церебральным атеросклерозом и артериальной гипертензией. Наблюдались 189 пациентов, из них 139 женщин и 57 мужчин, в возрасте от 42 до 82 лет (средний возраст 63,6 ± 8,5 лет). Пациенты были распределены на четыре сопоставимые по полу, возрасту, образованию и выраженности когнитивных нарушений группы. Первая группа получала Проноран, вторая – пирацетам, третья – стандартный экстракт гинкго билоба и четвертая – винпоцетин. Срок наблюдения составил три месяца. В качестве параметров эффективности терапии анализировались показатель шкалы самооценки памяти МакНейра и результат объективной оценки когнитивных функций по Монреальской шкале. Было показано, что на фоне проводимой терапии отмечается регресс как субъективных, так и объективных когнитивных расстройств во всех сравниваемых терапевтических группах. При этом выраженность улучшения обоих параметров была большей в группе Пронорана, что достигало статистической значимости начиная со второго месяца наблюдения [25].

Суммируя данные вышеперечисленных исследований, можно сделать вывод о целесообразности применения дофаминергического и норадренергического препарата Проноран при нарушениях, не достигающих выраженности деменции. Рекомендуемая дозировка Пронорана составляет 50 мг/сут. Минимальная длительность лечения Пронораном – три месяца.

Заключение

Актуальность исследования недементных когнитивных нарушений очевидна и не вызывает сомнений. На современном этапе развития медицины и фармакологии терапия когнитивных нарушений на ранних этапах развития патологического процесса имеет существенные шансы на успех. Достижения в области изучения патофизиологии и нейрохимии когнитивных нарушений, а также новые данные нейрофармакологии позволяют сегодня рассматривать когнитивные расстройства как частично курабельное состояние. Основная цель терапии недементных форм когнитивных расстройств – повышение качества жизни больных и как задача-максимум – предотвращение наступления социальной дезадаптации.

umedp.ru

Когнитивные расстройства личности — лечение, симптомы, причины

Когнитивные расстройства личности – это специфические нарушения, происходящие в познавательной сфере индивида и включающие следующие симптомы: снижение памяти, интеллектуальной работоспособности и снижение других когнитивных процессов мозга в сравнении с персональной нормой (исходным уровнем) каждого индивида. Познавательными или когнитивными функциями называют наиболее сложные процессы, проистекающие в головном мозге. При помощи этих процессов осуществляется рациональное постижение окружающего мира, взаимосвязь и взаимодействие с ним, характеризующееся целенаправленностью.

К познавательным функциям следует отнести: восприятие (прием) информации, обработку и анализ данных, их запоминание и последующее хранение, обмен данными, выработка и реализация плана действий. Причинами когнитивных расстройств может быть множество недугов, отличающихся по механизмам и условиям возникновения, течения болезни.

Причины когнитивных расстройств

Когнитивные нарушения по своей природе бывают функциональными и органическими. Функциональные нарушения в познавательной сфере формируются в отсутствии прямого поражения головного мозга. Переутомление, стрессы и постоянное перенапряжение, отрицательные эмоции – все это может являться причиной функциональных познавательных расстройств. Функциональные нарушения познавательной сферы могут развиться в любом возрасте. Такие расстройства не считаются опасными и всегда исчезают или существенно уменьшаются их проявления после ликвидации причины нарушений. Однако в отдельных случаях может потребоваться применение медикаментозной терапии.

Органические состояния в когнитивной сфере возникают вследствие повреждения головного мозга в результате заболеваний. Они чаще наблюдаются у людей старшего возраста и носят обычно более устойчивые черты. Однако правильная терапия даже в этих случаях помогает добиться улучшения в состоянии и препятствует нарастанию нарушений в дальнейшем.

Наиболее частыми причинами органических патологий в когнитивной сфере считаются: недостаточность кровоснабжения мозга и возрастное понижение массы мозга или атрофия.

Недостаточность кровоснабжения мозга может наступать вследствие гипертонической болезни, сердечнососудистой патологии и инсультов. Поэтому очень важным является своевременное диагностирование перечисленных заболеваний и правильное их лечение. В противном случае могут возникнуть серьезные осложнения. Артериальному давлению, поддержанию уровня сахара в норме и холестерина в крови следует уделять особое внимание. Выделяют также сосудистые когнитивные расстройства, которые развиваются вследствие хронической ишемии головного мозга, повторных инсультов или их сочетания. Такие патологии делятся на два варианта: расстройства, возникающие как результат патологии мелких сосудов, и нарушения вследствие патологии крупных сосудов. Нейропсихологические особенности обнаруженных состояний, отражающие их взаимосвязь с нарушением в работе лобных долей мозга, будут свидетельствовать о сосудистой этиологии когнитивных расстройств.

Сосудистые когнитивные расстройства личности сегодня довольно распространенны в практике неврологических патологий.

При атрофии головного мозга, вследствие возрастных изменений, формируются более выраженные патологии когнитивных функций. Такое патологическое состояние именуется болезнью Альцгеймера и считается прогрессирующим заболеванием. Однако темпы нарастания патологий в когнитивной сфере могут значительно варьироваться. Преимущественно, симптомы характеризуются медленным нарастанием, вследствие чего больные могут на протяжении многих лет сохранять независимость и самостоятельность. Огромным значением для таких больных обладает адекватная терапия. Современные методы терапии помогают добиться улучшения в состоянии больного и длительной стабилизации проявлений.

Также причинами патологий в когнитивной сфере могут быть другие заболевания головного мозга, сердечнососудистая недостаточность, заболевания внутренних органов, нарушение в обмене веществ, злоупотребление алкогольными напитками или другие отравления.

Симптомы когнитивных расстройств

Расстройство когнитивных функций характеризуется специфической симптоматикой, которая зависит от того, в какой степени выраженности находится патологический процесс, и какие отделы мозга он затрагивает. Поражение отдельных участков обуславливает нарушения отдельных когнитивных функций, однако все же чаще встречается расстройство нескольких сразу или всех функций.

Расстройство когнитивных функций вызывает снижение умственной работоспособности, ухудшение памяти, трудности с выражением собственных мыслей или осмыслением чужой речи, ухудшение концентрации внимания. При тяжелых нарушениях пациенты могут ни на что не жаловаться вследствие потери критичности к собственному состоянию.

Среди патологий познавательной сферы самым частым симптомом считается ухудшение памяти. Вначале возникают прогрессирующие нарушения в запоминании недавних событий, а постепенно и отдаленных событий. Наряду с этим может снижаться умственная активность, нарушаться мышление, вследствие чего индивид не может правильно оценить информацию, ухудшается способность обобщать данные, делать выводы. Еще одним не менее распространенным проявлением познавательных нарушений является ухудшение концентрации внимания. Индивидам с такими проявлениями сложно поддерживать энергичную умственную деятельность, концентрироваться на конкретных задачах.

Под понятием умеренные когнитивные расстройства личности обычно подразумевают нарушение работы одного либо нескольких когнитивных процессов, выходящих за границы возрастной нормы, но при этом не доходящих до выраженности деменции. Умеренные когнитивные нарушения, главным образом, считаются патологическим состоянием, результатом которого трансформации на данной стадии не исчерпываются только лишь возрастными инволютивными процессами.

В соответствии с данными ряда исследований, синдром умеренных познавательных расстройств наблюдается у 20% индивидов старше 65 лет. Также исследования свидетельствуют о том, что деменция развивается у 60% индивидов с данной патологией в течение пяти лет.

Умеренные когнитивные расстройства в 20-30% случаев носят устойчивый или вяло прогрессирующий характер, другими словами не преобразуются в деменцию. Такие расстройства способны в течение довольно длительного времени оставаться незамеченными индивидами. Однако если обнаружено наличие нескольких симптомов за короткий срок, то стоит обратиться к специалистам за консультацией.

О наличии расстройства когнитивной сферы свидетельствуют следующие симптомы: сложности в выполнении обычных счетных операций, трудности с повторением только что полученных сведений, нарушение ориентации в малознакомой местности, трудности в запоминании имен людей, новых в окружении, очевидные сложности в подборе слов при обычном разговоре.

Умеренные когнитивные расстройства, выявленные на ранних фазах своего развития, довольно успешно поддаются коррекции при помощи лекарственных препаратов и различных психологических методик.

С целью оценки выраженности нарушений когнитивной сферы применяются специальное нейропсихологическое тестирование, которое заключается в ответе на ряд вопросов и выполнении некоторых заданий пациентом. В соответствии с результатами тестирования становится возможным определить наличие отклонений определенных когнитивных функций, а также их выраженность. Задания теста могут быть в виде простых математических действий, таких как прибавление или вычитание, написания чего-нибудь на бумаге, повторения нескольких слов, определения показанных предметов и др.

Легкое когнитивное расстройство

Додементное состояние представляет собой легкое расстройство когнитивных функций. Другими словами легкие нарушения когнитивных функций представляют собой патологии высших функций мозга, которые характеризуются, прежде всего, сосудистым слабоумием, проходящим ряд ступеней в своем развитии, определяющихся последовательным нарастанием симптоматики – начиная легкими нарушениями функций когнитивной сферы, главным образом памяти, и завершая тяжелыми нарушениями – деменциями.

Согласно с рекомендациями международной классификации болезней, диагностирование легкого когнитивного расстройства возможно при наличии следующей симптоматики: ухудшение функции памяти, внимания или снижение способности к учебе,

при совершении умственной работы наблюдается высокая утомляемость. При этом расстройство функции памяти и нарушение работы других мозговых функций не ведет к атрофической деменции и не несет связи с делирием. Перечисленные нарушения имеют цереброваскулярное происхождение.

Клинические проявления данного нарушения соответствуют устойчивому церебрастеническому синдрому, который по сути относится к психопатологическим состояниям, отражающим нарушение различных областей психики, включающих и когнитивные функции. Однако, несмотря на это церебрастенический синдром характеризуется внешней сохранностью пациентов, отсутствием тяжелых нарушений умственных, критических и прогностических процессов, иллюзией неустойчивости, проходимости астенических нарушений.

Диагностика данного нарушения основана на результатах клинических обследований и выводах экспериментально-психологического исследования.

Легкое когнитивное расстройство дифференцируются от органических расстройств тем, что нарушения в работе познавательной сферы не проистекают в связке с эмоциональными (аффективная неустойчивость), продуктивными (!паранойя) и поведенческими расстройствами (неадекватность).

Когнитивное расстройство у детей

Развитие когнитивных функций в большинстве своем имеет зависимость от обеспеченности человеческого организма витаминами и другими полезными веществами.

Сегодня, к сожалению, довольно острой становится проблема гиповитаминоза у детей. Употребление рафинированных продовольственных товаров, продуктов долговременного хранения, товаров, которые подвергались длительной температурной обработке, ведет к невозможности восполнения необходимого количества незаменимых микронутриентов только при помощи рациона питания.

Согласно проведенным в последние годы исследованиям витаминно-минерального состояния организма детей можно сделать вывод, что нехватка аскорбиновой кислоты (витамин С) среди детского населения страны достигает практически 95%, приблизительно у 80% детей обнаружился дефицит тиамина (витамин В1), рибофлавина (витамин В2), пиридоксина (витамин В6), ниацина (витамин В4 или РР) и фолиевая кислота (витамин В9). Познавательные функции являются сложнейшим и сегодня не до конца постигнутым явлением. Однако целый комплекс проведенных исследований оценки отдельных когнитивных процессов, например, таких как воспроизведение, память, четкость умственного восприятия, интенсивность мыслительных процессов, способности к концентрации внимания, обучение, разрешение проблем, мобилизация позволил проследить четкую взаимосвязь между когнитивными функциями детей и их обеспеченностью определенными микронутриентами.

Сегодня когнитивные нарушения являют собой одну из важнейших проблем психиатрии и неврологии. Такие патологии, к сожалению, наблюдаются приблизительно у 20% субъектов детского и подросткового возраста.

Распространенность нарушений речи и функций языка, которые включают расстройства письма и чтения, составляет от 5% до 20%. Нарушения аутистического спектра достигают практически 17%. Недостаток внимания в соединении с повышенной активностью наблюдается приблизительно у 7% индивидов детского и подросткового возраста. Также широко распространены и расстройства психологического развития, эмоциональные нарушения, синдромы умственной отсталости и расстройства поведенческой сферы. Однако наиболее часто можно отметить возникновение расстройства развития навыков учебы, моторных процессов, смешанные специфические нарушения развития.

Когнитивные расстройства у детей наиболее часто встречаются вследствие перенесенных заболеваний, характеризующихся дисгенезией коры головного мозга, врожденными обменными расстройствами, поражающими нервную систему, дегенеративными заболеваниями, поражениями нервной системы в период формирования плода.

К поражениям нервной системы в перинатальном периоде относят: гипоксию мозга, травму, полученную в процессе родов, внутриутробную инфекцию. Поэтому по сей день важной проблемой остается диагностика начальных фаз расстройств когнитивных функций у детей. Ее ранние результаты способствовать более своевременному назначению соответственной терапии и предупреждению ранней инвалидизации детей. Сегодня диагностика детских патологий в когнитивной сфере возможна только лишь при помощи проведения комплексного клинического обследования, клинико-психопатологического освидетельствования, психометрического, нейропсихологического методов исследования.

Лечение когнитивных расстройств

Нарушения познавательной сферы в наше время представляют собой едва ли не один из самых часто встречаемых неврологических симптомов, так как значительная часть коры мозга имеет связь непосредственно с обеспечением когнитивных процессов, поэтому практически любая болезнь, которая вовлекает мозг, будет сопровождаться когнитивными нарушениями.

Когнитивные расстройства личности объединяют нарушения пяти главных мозговых процесса: гнозиса, памяти, речи, мышления и праксиса. Нередко к этим пяти процессам добавляют еще шестой – внимание. Сегодня остается открытым вопрос о том, обладает ли внимание собственным содержанием или все же является производным. Проблема когнитивных нарушений, прежде всего, является проблемой стареющего населения.

Когнитивные расстройства бывают легкой степени выраженности, умеренной и тяжелой.

Легкие расстройства когнитивных процессов обнаруживаются только вследствие тщательного нейропсихологического обследования и, как правило, не влияют на обыденную жизнь, хотя иногда могут порождать субъективное беспокойство индивида.

Умеренные когнитивные расстройства выступают за пределы возрастной нормы, однако пока не ведут к ограничениям в обыденной деятельности и влияют только лишь на сложные ее формы. Индивиды при умеренных патологиях когнитивной сферы, как правило, сохраняют независимость и автономность.

Тяжелые нарушения когнитивной сферы оказывают существенное негативное воздействие на повседневную жизнь. Пациенты ощущают значительные сложности в ежедневных занятиях, профессии, деятельности, социальной сфере, а на более поздних стадиях – в самообслуживании. Деменция относится к тяжелым когнитивным патологиям.

Выбор терапевтической стратегии зависит от причины возникновения когнитивных расстройств и выраженности таких нарушений. По возможности следует проводить лечение, которое будет направлено на коррекцию патологических процессов, проистекающих в организме. С целью лечения непосредственно расстройств когнитивных процессов применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы центрального действия.

Также для лечения расстройств личности применяют и методы психотерапии. Так, например, в своей книге А. Бек и А. Фримен «Когнитивная психотерапия расстройств личности» высветили проблемы диагностирования и индивидуального подхода в лечении личностных расстройств методиками когнитивной психотерапии, раскрыли воздействие когнитивных структур на образование личностных расстройств, воззрения и установки, которые характеризуют каждое из таких нарушений, реконструкцию, трансформацию и реинтерпретацию структур.

На ранних стадиях развития нарушений когнитивная психотерапия расстройств личности считается во многих аспектах «инсайт-терапией», располагающей в своем арсенале интроспективными методами, предназначенными для личностных трансформаций пациента.

Когнитивная терапия направлена на помощь пациентам в изучении их познавательных структур и на способности модифицировать собственное поведение или мысли. Изучение структур и схем познавательных процессов и обучение адаптивным реакциям на отрицательные мысли и самоуничижительные позиции в итоге являются ключевыми целями психотерапии. Следует стремиться к последовательным трансформациям, а не к сиюминутному результату. Постановка последовательно усложняющихся заданий, последовательные небольшие шажки, оценивание ответов и реагирования с позиции желательных трансформаций, постепенное приспособление к стрессовым факторам и тревожности, психотерапевтическая поддержка позволяют пациенту совершить попытку с целью собственного изменения.

В случае появления когнитивных нарушений, большинство из них будет неустанно прогрессировать. Именно поэтому основной задачей в профилактических мероприятиях когнитивных расстройств является замедление, приостановление дальнейшего течения разрушительного процесса.

Для предупреждения прогрессирования нарушений познавательных процессов, следует регулярно принимать лекарственные препараты (ингибиторы ацетилхолинэстеразы). Также необходимо пытаться поддерживать нарушенные процессы. С этой целью следует выполнять различные упражнения, направленные на тренировку определенных функций (например, при нарушениях памяти нужно учить стихотворения). Кроме этого, также необходимо избегать влияния стрессовых ситуаций, так как во время волнения нарушения когнитивных процессов становятся еще более выраженными.

psihomed.com

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о